		개인정보 변동 시 반드시 해당 시･도당 또는 중앙당으로 연락주시기 바랍니다. ※는 필수기재사항입니다.

※	성 명			※	주민번호	(정당사무관리규칙 제15조에 의거, 필수 기재)
※	휴대전화				이메일
※	주 소
	장애인 여부	□ 예 / □ 아니오			대학생 / 대학원생 여부		□ 예 / □ 아니오
	주요 경력 및 공직선거 출마 경력
		□ 노동 □ 농어민 □ 을지키기 □ 직능 □ 다문화 □ 사회적경제 중 택 1 희망활동 부문 체크 시 일반지역당원 및 해당위원회에 소속되어 활동하게 되며 필수사항이 아닙니다.
	희망 활동부문
※ 당 사무처의 요구가 있을 경우 거주지 증명서 (주민등록등본, 재직증명서, 재학증명서 등)를 제출하여야 함 ※ 당규 제2호 당원및당비규정 제7조에 따라 허위로 거주지를 등재하였거나 등재된 정보에 대한 당의 사실 확인요청에 응하지 않을 경우 권리가 제한되거나 징계 대상이 될 수 있습니다. 본인은 더불어민주당에 입당하고자 입당원서를 제출합니다.
20 년 월 일
본인 (인)				추천인 (인)
(반드시 자필서명하여야 합니다)				추천인 연락처

		권리당원은 매월 1,000원 이상의 당비를 납부하여야 합니다. 당비 약정 취소를 요청하는 경우 해당 시･도당으로 꼭 연락하여 주시기 바랍니다.

결제정보

※ 은행, 휴대전화 결제 시 사용자와 가입자가 다를 경우(가족에 한함) 실가입자의 이름과 주민등록번호, 본인과의 관계를 기재해 주시기 바랍니다.

당비납부자

약정금액

금                      원 (￦                    )

성명

주민번호

											-			******		본인과의 관계 :

결제정보

자동이체		은행명			휴대전화결제		전화번호
		계좌번호					통신사	□SKT □KT □LGU+ □CJ헬로모바일

※ 통신사 소액결제 서비스 차단 시 결제가 되지 않습니다.

은행자동이체 결제일은 매월 25일, 휴대전화 결제일은 매월 15일 경입니다. / 은행자동이체 시 휴대전화 번호로 된 계좌번호는 출금이 불가능합니다. / 직접납부의 경우 해당 시･도당으로 연락주시기 바랍니다.

· 당비납부자와 결제계좌가 상이한 경우(가족에 한함) 본인은 결제계좌의 구두동의‧위임을 받아 진행합니다.

· 1년 이상 당비가 체납 된 경우 사전통지 없이 자동이체 등록을 직권해지 합니다.

개인정보 활용동의 (미동의 시 당비납부가 되지 않습니다)

개인정보 수집 및 이용동의서		개인정보 제3자 제공동의서
‣ 수집 사항		제공받는 자	자동이체 참가 금융기관, 통신사(SKT, KT, LGU+, ,CJ헬로비전), 결제대행사(KG이니시스, KCP), 돋움, 효성ITX 등
수집 및 이용목적	일상적인 정당활동 및 자동이체, 소액결제를 통한 요금 수납	제공목적	자동이체서비스 제공 및 동의 사실 통지, 고객센터 운영
수집항목	성명, 성별, 생년월일, 연락처, 결제사명, 결제자명, 계좌번호, 휴대/유선전화번호	제공항목	성명, 성별, 생년월일, 연락처, 결제사명, 결제자명, 계좌, 전화번호
이용 및 보유기간	이용기간: : 개인정보의 수집 및 이용목적 달성시 지체 없이 파기 보유기간 : 동의일부터 자동이체의 종료일(해지일)까지. 단, 관계법령에 의거 5년 동안 보관	보유기간	동의일부터 자동이체의 종료일(해지일)까지. 단, 관계법령에 의거 5년 동안 보관
신청자는 개인정보의 수집 및 이용을 거부할 수 있습니다. 단, 거부 시 자동이체 신청이 처리되지 않습니다.		신청자는 개인정보를 제3자에 제공하는 것을 거부할 수 있습니다. 단, 거부 시 자동이체 신청이 되지 않습니다.
동의함 □		동의함 □
본인은 위와 같이 당비 약정을 신청하며 개인정보 제공(개인정보 수집 및 이용, 개인정보 제3자 제공)에 동의합니다.
본 인 : (인 또는 서명) (반드시 자필서명하여야 합니다.)
연간 10만원까지는 세액공제를, 10만원을 초과하는 금액에 대해서는 소득공제를 받으실 수 있습니다.(정치자금법제59조및조세특례제한법제76조)